Auditoria médica prévia, concorrente e retrospectiva: pertinência técnica frente à DUT, análise de OPME e códigos excludentes, visita hospitalar presencial durante a internação e parecer técnico sobre a conta fechada. Bronze e Prata podem ser feitos online (para todo o Brasil) ou presencialmente; a visita hospitalar do Ouro é sempre presencial, no interior de Araraquara — Araraquara, Matão e Porto Ferreira, em expansão.
Entre a solicitação e o fechamento da conta hospitalar existem várias janelas em que um olhar técnico evita disputa depois. Sem auditoria em cada etapa, operadora e prestador só se encontram quando o problema já virou glosa — ou já virou custo.
O material foi autorizado por pressa ou por falta de um segundo olhar técnico — e só na conta fechada é que se descobre a incompatibilidade entre código, procedimento e indicação clínica.
Sem auditoria concorrente, a operadora só vê a internação inteira quando ela já terminou — e o hospital só descobre a glosa quando o dinheiro já foi gasto.
Auditoria retrospectiva sem prontuário bem lido é terreno fértil para glosa linear: contestada sem fundamentação de um lado, ou aceita sem necessidade do outro.
Pedido aprovado ou negado por impressão, não por checagem da DUT e do CID relacionado ao procedimento — risco de glosa indevida de um lado, ou de negativa indevida do outro.
Com a sinistralidade média do setor em 81,7% em 2025 e o setor lidando com um volume recorde de judicialização, cada ponto de controle técnico — antes, durante ou depois da internação — deixa de ser detalhe e passa a ser resultado.
A cobertura de um plano de saúde não é uma chave liga-desliga, e a conta hospitalar não se resolve por comparação genérica de preço. Veja o que já existe em regra técnica e por que isso importa em cada guia, cada leito, cada conta.
O Rol da ANS define o mínimo obrigatório, mas a Diretriz de Utilização diz sob quais condições clínicas cada procedimento é devido. Pertinência técnica é o que sustenta — ou derruba — uma negativa ou uma liberação.
Cobrança simultânea de códigos incompatíveis é uma das causas mais comuns — e mais evitáveis — de glosa técnica. Checar isso antes do envio é mais barato que discutir isso depois.
Em cirurgias ortopédicas, o material (OPME) pode responder por até 87% do custo do procedimento. Cada cotação merece comparação de preço de referência e checagem de compatibilidade clínica.
Uma decorre de inconsistência real entre CID, prontuário e cobrança; a outra, de comparação genérica de preço. Confundir as duas custa caro — para operadora e para prestador.
Essas regras já existem, para quem contrata a auditoria e para quem presta o serviço. A diferença está em quem lê a conta e o prontuário antes de a disputa começar.
CID compatível com o procedimento, pertinência frente à DUT, código TUSS correto, OPME coerente com a cirurgia, prontuário completo. É nesses pontos que a auditoria — prévia, concorrente ou retrospectiva — realmente entrega resultado.
Conta e prontuário se enfrentam com leitura técnica em três momentos — cada um com um objetivo diferente, e todos evitando que o próximo vire disputa.
Analisamos a solicitação frente à DUT, ao Rol da ANS e ao histórico clínico, antes de qualquer autorização sair.
Acompanhamos o paciente internado presencialmente: uma leitura técnica em tempo real, leito a leito, enquanto ainda dá para evitar o problema.
Leitura crítica da conta médica fechada frente ao prontuário completo — o tipo de análise que sustenta (ou desfaz) uma glosa.
A GEMED reúne, numa mesma banca, um médico com décadas de auditoria dentro de operadoras de plano de saúde e uma médica com pós-graduação em Auditoria em Saúde e experiência prática de auditoria concorrente dentro do hospital. Essa visão dupla — de quem audita e de quem já foi auditado — é o que sustenta pareceres técnicos difíceis de contestar, para qualquer lado da mesa.
Antes de ser um serviço oferecido no site, auditoria concorrente foi rotina: anos de visita hospitalar presencial pela rede credenciada da operadora regional HSaúde, acompanhando internações nestas unidades de referência.
A HSaúde é a operadora integrada ao Hospital Carlos Fernando Malzoni, com forte convênio junto à Santa Casa de Araraquara — o cenário onde essa experiência de auditoria concorrente foi construída, leito a leito.
Atuamos como equipe médica auditora para operadoras regionais, autogestões e seguradoras saúde: da checagem de pertinência da guia (DUT, CID, OPME) à visita hospitalar durante a internação, até o parecer técnico no fechamento da conta. Cada ponto controlado antes da glosa é sinistralidade que não sobe.
Para hospitais, clínicas e prestadores, atuamos na auditoria interna de contas: leitura do prontuário antes do fechamento, checagem de código e pertinência antes do envio, e parecer técnico para contestar glosa linear sem fundamentação clínica real.
Volume de guias, leitos ou prontuários, e se a necessidade é pontual ou recorrente, pelo WhatsApp.
Modelo de atuação — avulso, plantão ou contrato — e valores, sem surpresa.
Formalização simples, com escopo e prazos definidos.
Pareceres, visitas hospitalares e relatórios, dentro do prazo combinado.
Auditoria feita a tempo é a única que evita a disputa — não só documenta ela.
Trajetória real dentro de operadoras e dentro de hospitais, aplicada à leitura técnica de cada guia, cada leito e cada conta.
Bronze e Prata são pacotes documentais, disponíveis online (para operadoras, autogestões e hospitais em qualquer lugar do Brasil) ou presencialmente. O Ouro inclui visita hospitalar presencial à beira do leito — hoje no interior de Araraquara, atendendo Araraquara, Matão e Porto Ferreira, e em expansão para novas cidades da região.
A prévia acontece antes da autorização, checando pertinência frente à DUT e ao OPME solicitado. A concorrente acontece durante a internação, com visita hospitalar presencial e acompanhamento em tempo real. A retrospectiva (ou pós) acontece depois da alta, na leitura do prontuário e da conta fechada.
São combinações de códigos da tabela TUSS (TB 042) que não podem ser cobradas simultaneamente no mesmo procedimento. Identificá-los antes do envio da conta evita um dos motivos mais comuns de glosa técnica evitável.
A Diretriz de Utilização é a norma da ANS vinculada ao Rol de Procedimentos: mesmo um procedimento coberto só é obrigatório dentro de condições clínicas específicas (idade, CID, histórico). A pertinência frente à DUT é o que sustenta — ou derruba — uma autorização ou uma negativa.
Atendemos os dois lados da conta: operadoras regionais, autogestões e seguradoras que precisam de equipe médica auditora, e hospitais, clínicas e prestadores que precisam de auditoria interna para reduzir glosa evitável.
Toda análise de prontuário e de conta médica segue o Código de Ética Médica e a Lei Geral de Proteção de Dados, com acesso restrito à informação estritamente necessária à elaboração do parecer técnico.
Sim. Os pacotes Bronze e Prata (auditoria documental — prévia e retrospectiva) podem ser feitos online, para todo o Brasil, ou presencialmente. Já o Ouro, com visita hospitalar presencial à beira do leito, hoje está disponível no interior de Araraquara — atendemos Araraquara, Matão e Porto Ferreira, e estamos em expansão para novas cidades da região.
Pode ser avulsa — por parecer ou por visita hospitalar — ou por contrato institucional dimensionado pelo volume de guias, leitos ou prontuários. A proposta é fechada depois de entendermos o volume e a recorrência da demanda.
Não. É acompanhamento técnico da internação, com diálogo direto entre médicos. O objetivo é pertinência clínica e prevenção — não fiscalização — e isso evita glosa depois, para os dois lados.
Fale agora com a GEMED e receba uma proposta objetiva — avulsa ou institucional, sem enrolação.
